其保险合同责任免除第9项约定:。。。先天性畸形、变形或染色体异常(见释义)……”,其第9.29载明:“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
刘某的一份病历中,诊断为先天性心病瓣膜畸形,高血压、心病瓣膜病等症状。刘某也询问过从事保险相关的熟人,多数人的意见是刘某属于先天性疾病,拒赔是合理的。但笔者从保险法相关规定中分析了对投保人有利的意见后,刘某出于对笔者的信任,全权委托处理此案。
笔者主要分析如下:《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>苦干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
在本案中,针对免除保险人责任的条款第九条中“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常 ”所涉及的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10),该文件保险公司未向刘某详细进行说明,未展示其内容,投保人对此内容一无所知,因此该条款不产生效力,故保险公司应承担给付保险金的责任。
本案经开庭审理,通过笔者与对方律师多次沟通,目前刘某与保险公司已达成了调解意见,保险公司已同意支付大部分保险金。刘某终于能拿得到了赔偿金,同时也减轻了家庭负担。
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