笔者最近办理的一起人身保险合同纠纷案件,投保人刘某在保险期内发生保险事故,之后在某三甲医院进行手术,该手术属于保险合同约定的重大疾病,刘某报险后,保险公司以刘某属于责任免除条款的第9项而拒赔。

其保险合同责任免除第9项约定:。。。先天性畸形、变形或染色体异常(见释义)……”,9.29载明:“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定

刘某的一份病历中,诊断为先天性心病瓣膜畸形,高血压、心病瓣膜病等症状。刘某也询问过从事保险相关的熟人,多数人的意见是刘某属于先天性疾病,拒赔是合理的。但笔者从保险法相关规定中分析了对投保人有利的意见后,刘某出于对笔者的信任,全权委托处理此案。

笔者主要分析如下:《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>苦干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

本案中,针对免除保险人责任的条款第九条中先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常 ”所涉及的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10),该文件保险公司向刘某详细进行说明未展示其内容,投保人对此内容一无所知,因此该条款不产生效力,故保险公司应承担给付保险金的责任。

本案经开庭审理,通过笔者与对方律师多次沟通,目前刘某与保险公司已达成了调解意见,保险公司已同意支付大部分保险金。刘某终于能拿得到了赔偿金,同时也减轻了家庭负担。


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